Ингаляции, ингаляционная терапия, ингаляторы

1.1 Ингаляционная терапия.

Лечение болезней органов дыхания при помощи ингаляций, наверное, насчитывает столько же лет, сколько существует человечество. Тепловлажные ингаляции с использованием растительных отваров и ароматерапия известны с глубокой древности. Они применяются и сейчас. Но ингаляционная терапия заболеваний нижних дыхательных путей с ее широким спектром разнообразных препаратов возникла гораздо позже.

Идея местного применения лекарств не нова. Но доставка препарата в дыхательные пути – не такая простая задача, как нанесение мази или прием микстур. При проведении традиционной «народной» ингаляции с использованием отваров трав, щелочных или масляных растворов воздействие ограничено верхними дыхательными путями. Для того чтобы лекарство попало в бронхи, тем более в альвеолы, такого способа доставки недостаточно. Да и не всякое средство годится для такого лечения.

Глубина, на которую частицы аэрозоля проникают в дыхательные пути, зависит от размера частиц этого аэрозоля. Установлено, что частицы размером 5-10 мкм осаждаются в ротоглотке, гортани и трахее, 2-5 мкм – в нижних дыхательных путях (средних и мелких бронхах), 0,5-2 мкм – в альвеолах, меньше 0,5 мкм не задерживаются в легких и выдыхаются. Все эти сведения учитываются при разработке современных ингаляторов и создании лекарств.

Многие современные ингаляционные препараты являются топическими (местнодействующими): они специально разработаны так, чтобы оказывать максимальный эффект в месте применения, но минимально воздействовать на весь остальной организм. И достигается это не только и не столько за счет ингаляционного пути введения: если применять системный препарат, он все равно будет оказывать именно системное действие, т.е. всосется в кровь и будет действовать на весь организм в целом. Для того чтобы препарат стал топическим и действовал местно, должны быть изменены свойства самого препарата. Именно так были созданы ингаляционные гормоны, и именно в этом их отличие от обычных системных гормонов (тех, которые применяются в таблетках, инъекциях и капельницах: способность ингаляционных гормонов действовать местно делает их эффективными и безопасными.

Но с другой стороны, если препарат действует только местно, он окажется эффективным только в том случае, если попадет в то место, где требуется его воздействие (в данном случае – в бронхи). Таким образом, для топических препаратов очень важна доставка максимальной дозы препарата к месту назначения – в нижние дыхательные пути, и требования как к самому средству доставки, так и к правильной технике проведения процедуры.

Разнообразные устройства для проведения ингаляций известны уже достаточно давно, стали привычны и не вызывают особых эмоций. А в связи с растущим числом аллергических заболеваний число людей, применяющих ингаляторы, становится все больше. Приборы совершенствуются, разрабатываются их новые модели и модификации.

Среди всех устройств, применяемых для ингаляционного лечения, наиболее распространены индивидуальные дозированные ингаляторы. Они относительно дешевы, занимают немного места, их удобно носить с собой, ими можно воспользоваться и дома, и на улице, и на работе, и на отдыхе. В лечении таких распространенных заболеваний, как бронхиальная астма, хронический обструктивный брохит и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) терапия с помощью ингаляторов является основой лечения.

Дозированные аэрозольные ингаляторы – всем известные аэрозольные баллончики - были созданы достаточно давно, еще в 1956 году, но до настоящего времени являются самыми часто используемыми. Для распыления лекарственного препарата в них используется газ-носитель (пропеллент), находящийся под давлением, При нажатии на баллончик срабатывал клапан, и высбождалась струя аэрозоля, содержащего распыленное лекарственное вещество и газ-пропеллент, в качестве которого до недавнего времени использовался хлорфлюорокарбон (фреон). Но у фреона был целый ряд недостатков: во-первых, он длительно сохранялся в атмосфере, разрушая защитный озоновый слой, что могло привести к экологической катастрофе, а во-вторых, создавал определенные неудобства для самих пациентов. Струя образующегося аэрозоля имела слишком высокую скорость, превышающую скорость вдоха пациента, из-за чего значительная часть дозы препарата попадала не в дыхательные пути, а на заднюю часть глотки и проглатывалась. Кроме того, эта струя была холодной, что часто приводило к рефлекторному прерыванию вдоха, кашлю и даже спазму бронхов, что сильно затрудняло использование фреоновых ингаляторов.

В соответствии с Монреальским протоколом (1987 год) от использования фреоновых ингаляторов решено было отказаться. В современных бесфреоновых приборах используется другой газ – гидрофлюороалкан, лишенный этих недостатков. Он не разрушает озоновый слой, создает меньшую начальную скорость струи аэрозоля и имеет более высокую температуру. Пользоваться современными приборами значительно проще и комфортнее.

Тем не менее, синхронизация вдоха и нажатия на баллончик – непростая задача, и многие пациенты, даже опытные, совершают ошибки при проведении ингаляции. Одним из способов устранить эти ошибки, облегчить освоение ингаляционной техники и оптимизировать размер частиц аэрозоля является использование спейсера.

Спейсер – это вспомогательное устройство для ингаляций, специальная камера, куда попадает аэрозоль перед тем, как его вдохнет пациент. Спейсеры стали активно использоваться с 70-х годов. Простейший спейсер – это пластиковая колба, с одной стороны которой находится отверстие для присоединения, а с другой мундштук, через который пациент вдыхает препарат. Но в настоящее время разработаны гораздо более совершенные спейсеры. Их форма соответствует аэродинамической форме струи аэрозоля, они снабжены клапанами вдоха и выдоха, могут иметь дополнительные сигнальные устройства, контролирующие правильность проведения ингаляции. При помощи современных спейсеров можно провести ингаляцию любому пациенту, у которого сохранено спонтанное дыхание.

Другой способ, облегчающий правильное проведение ингаляции из аэрозольного баллончика – это разработка приборов, активируемых вдохом пациента. Как следует из названия, для активации такого аппарата не требуется нажимать на баллончик и синхронизировать это нажатие с началом вдоха: активация происходит за счет самого вдоха. Примером такого прибора может послужить модель Легкое Дыхание.

Для аппаратов, активируемых вдохом, также могут применяться спейсеры малого объема, например, в спейсер-оптимизатор, обычно продающийся в комплекте с ингаляторами Легкое Дыхание. Такие мини-спейсеры клапанов не имеют.

Существуют также порошковые ингаляторы, в которых не используется газ-носитель, а лекарственный препарат находится в виде мелкодисперсной сухой пудры. Такие приборы стали появляться уже в 60-х годах.

Все порошковые аппарата активируются вдохом, при их использовании спейсер никогда не применяется. Порошковые приборы бывают однозарядные: капсула с дозой лекарственного препарата заряжается в устройство непосредственно перед ингаляцией (например, Форадил Аэролайзер, Спирива), а бывают и многозарядные (мультидозовые), в которых определенное количество доз препарата заранее загружено в устройство или вводится на специальном блистере. Такие устройства нередко снабжены счетчиком доз, а некоторые (например, Тафен Новолайзер) имеют также устройства, контролирующие ингаляцию дозы. Это не только облегчает освоение правильной ингаляционной техники, но и позволяет контролировать проведение терапии, а также знать количество препарата, оставшееся в приборе.

Но нередко терапию с помощью дозированных ингаляторов по каким-то причинам нельзя провести, или эффективность ее оказывается недостаточной. К таким случаям относится лечение маленьких детей, пожилых людей, очень тяжелых больных, а также пациентов с выраженными обострениями, когда требуется использование больших доз, а препарат должен проникнуть в сильно суженные бронхи. Кроме того, многие лекарства не имеют лекарственных форм в виде дозированных ингаляторов (например, отхаркивающие препараты). В некоторых случаях требуется доставка препарата в альвеолы, чего дозированные ингаляторы обеспечить не могут.

Во всех этих случаях для проведения ингаляционной терапии применяются ингаляторы небулайзеры (от слова «небула» - облачко, туман). Небулайзер – это устройство, превращающее жидкое лекарство в аэрозоль. В зависимости от того, каким образом происходит это превращение, небулайзеры подразделяют на компрессорные, ультразвуковые и электронные (электронно-сетчатые, или Mesh-небулайзеры).

Большинство моделей небулайзеров оснащены мундштуком, взрослой и детской маской и могут использоваться пациентами всех возрастов, но существуют и специальные модели для детей. Разработаны портативные модели, стационарные модели для лечебных учреждений.

В этих приборах распыление лекарства происходит за счет сжатого воздуха, нагнетаемого компрессором. Это основные устройства для небулайзерной терапии, позволяющие ингалировать все препараты, рекомендованные для небулайзеров.

В настоящее время существует множество моделей компрессорных небулайзеров, различающихся как мощностью и надежностью компрессора, его способностью к длительной непрерывной работе, так и типом небулайзерной камеры. В более дешевых моделях конвекционных небулайзеров аэрозоль производится непрерывно, а простая Т-образная небулайзерная камера не имеет клапанов, что приводит к большим потерям лекарственного препарата на выдохе. В более совершенных (и наиболее распространенных в нашей стране) небулайзерах используется эффект Вентури: камера снабжена клапанами, и во время вдоха поступление препарата значительно повышается, а потери лекарства во время выдоха сокращаются. Разработаны также дозиметрические небулайзеры, оснащенные сенсором воздушного потока и поставляющие аэрозоль только в определенную фазу вдоха, но в нашей стране они пока редки.

В этих приборах для распыления препарата используется энергия высокочастотных ультразвуковых колебаний. Это делает работу небулайзера абсолютно бесшумной, что во многих случаях желательно. Но с помощью ультразвукового небулайзера нельзя проводить ингаляции многих препаратов (ингаляционных гормонов, антибиотиков и других активных веществ), поскольку они разрушаются ультразвуком. Это ограничивает область применения этих небулайзеров.

В последние годы был создан новый тип небулайзеров, сохраняющих достоинства ультразвуковых небулайзеров (компактность, бесшумность), но не разрушающих лекарственные препараты. Это электронно-сетчатые (электронные, Mesh) небулайзеры. В них также используется энергия ультразвука, но с меньшей частотой колебаний, и препарат «просеивается» через специальное сито – мембрану с мельчайшими отверстиями, не разрушаясь при этом. Mesh-небулайзеры очень компактны, позволяют проводить ингаляцию в любом положении пациента, абсолютно бесшумны. Но к их недостаткам относится высокая цена.